천복's story

안녕하세요 천복입니다.^^

노인장기요양기관에서는 입소 비용으로 본인부담금을 수납받게 됩니다.

기본적인 계산방법은 고시에 정해진 급여비용(각 사업별, 등급별 상이)에서 대상자별 본인부담률을 곱하고 이용일수를 곱해서 계산하게 됩니다.

 본인부담금 = 급여비용(수가) * 본인부담률 * 이용일수

이렇게 계산된 본인부담금에 비급여비용인 급간식비 등을 더해 최종 본인부담금이 결정되게 됩니다.

매월 모든 대상자에 대해 직접 본인부담금을 계산하여 보호자 혹은 대상자에게 안내하기보다는,

롱텀에서 청구한 후 결정된 본인부담금에 비급여 비용을 합하여 안내하는 경우가 대부분이었습니다.

엔젤시스템, 케어포 등 장기요양사업과 관련한 별도 시스템을 활용하는 경우가 증가했고,

전산으로 본인부담금 및 급간식비를 계산하고(다른 비급여 비용이 있다면 추가해주시면 됩니다.) 청구 시 금액과 비교 후 최종 확정 지어 안내하기도 합니다. 별도 시스템을 활용하는 경우는 급여제공에 대한 기록(입퇴원 등록 등 기본적인 이용일에 대한 정보, 급간식 섭취 등)과 본인부담률, 등급이 정확하게 반영되어 있어야 제대로 된 계산이 되기 때문에 단순히 시스템을 활용하여 계산된 금액으로 안내했다가 청구 시 금액과 다르게 나타날 수 있으므로 청구 후 금액 비교 혹은 청구 중 금액 비교가 필요합니다.(시설에 안내되지 않은 등급변화, 본인부담률 변화(특히 본인부담률)가 있을 수 있기 때문입니다.)

매월 정기적으로 안내하는 본인부담금의 경우 직접 계산할 일이 거의 없지만,

월 중 퇴소하는 경우 등 입소비 정산을 위해 별도로 계산해야 하는 경우가 생깁니다. 

일반적인 경우는 계속 우리 시설을 이용하다가 다른 곳으로 이사하거나, 타 기관 이용, 입원으로 퇴소하는 경우이지만, 우리 시설 이용 중 몸이 좋지 않아 입원한 후(퇴소x) 입원이 장기화되거나 사망하셔서 퇴소하게 되는 경우도 간혹 발생합니다. 

주간보호서비스, 방문요양서비스는 입원 혹은 사망으로 퇴소한다 하더라도 본인부담금 계산에 큰 영향이 없는 편이지만,

요양원 등 생활시설의 경우 입원 기간 중 일부 일수만큼 50% 비용으로 청구할 수 있기 때문에 이 부분을 확인해보고 본인부담금을 계산하셔야 합니다.

저는 요양원 근무 경험을 바탕으로 요양원의 본인부담금 계산법을 정리해보겠습니다.

(다른 사업의 경우 대상자의 이용시간, 등급을 확인하여 급여비용을 확인하고, 본인부담률, 이용일수를 반영하여 계산하시면 됩니다. 단, 야간 이용시간이 있는 경우 등 가산이 있을 수 있습니다.)

방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주간보호, 단기보호 급여비용

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노인요양시설(요양원), 노인요양공동생활가정 급여비용

< 가정 > 2등급 / 일반(20%), 식사 2,000원/1식(1일 3회), 간식 300원/1식(1일 2회-10시, 15시), 급간식 모두 섭취 

입소 중 일반 퇴소(1. 6월 15일 11시 퇴소인 경우와 2. 14시 퇴소인 경우)

1. 11시 퇴소(12시 이전 퇴소)

2. 14시 퇴소(12시 이후 퇴소)

12시(정오)를 기준으로 이전 퇴소한 경우와 이후 퇴소한 경우의 본인부담금 차이가 보이시나요?

12시 이전 퇴소는 당일자 반액(50%), 12시 이후 퇴소는 당일자 전액(100%)입니다.

식사와 간식은 전부 드셨다고 가정하고 있지만, 실제로는 건강 등에 따라 퇴소 당일(혹은 그 이전이라도) 식사 및 간식을 섭취하지 않았을 수 있기 때문에 식사와 간식 섭취여부는 확인해보고 계산하셔야 합니다.

추가적으로 발생하는 비급여비용(계약의사비 등)이 있다면 포함하셔서 안내하시면 됩니다.

반대로 입소 당일의 비용산정은 12시 이전 입소인 경우 100%, 12시 이후 입소인 경우 50%로 계산하시면 됩니다. 

입소 당일의 계산이 필요한 경우는 거의 없겠지만, 간혹 당월에 입소했다가 적응이 안 되는 등의 사유로 당월에 퇴소하는 경우는 입소 당일 비용 산정도 필요하실 것입니다.

입소 중 입원(1. 장기입원, 2. 입원 후 퇴원 및 재입원, 3. 입원 중 퇴소)

1. 장기입원(6/15 11시 입원시작, 장기입원 중 - 퇴소 x)

2. 입원 후 퇴원 및 재입원(6/15 11시 입원 시작, 6/20 퇴원, 6/25 14시 재입원, 재입원 중 6/30 퇴소 진행)

3. 입원 중 퇴소(6/15 11시 입원, 입원 중 6/22 퇴소)

입원 등 외박 사유가 발생한 경우의 중요한 포인트는 1회 연속으로 10일간은 50%의 비용을 청구할 수 있다는 점입니다.

1회 연속으로 10일, 한 달 동안 최대 15일까지 50% 비용으로 청구 가능합니다.

2의 예시를 보시면 첫 번째 입원에서 5일, 퇴원했다가 재입원하여 6일 1회당 10일 이하, 월 11일의 입원기간이기 때문에 전부 50%의 비용으로 계산했습니다. 하지만, 1회 10일 초과의 입원이 있었다면 10일까지, 퇴원 후 같은 달 재입원을 하여 이전 입원기간을 포함하여 15일이 초과한다면 15일이 되는 일수만큼만 청구가 가능합니다.

예시로 6월 10일부터 21일까지 입원했다가 퇴원했는데 6월 25일에 재입원해서 6월 말까지 계속 입원 중이시라면 첫 번째 입원기간 중 10일(10일~19일), 두 번째 입원기간 중 5일(25일~29일)만 50% 비용으로 청구 가능합니다.  

급간식비는 실제 드신 급식과 간식으로 계산하시면 되며, 계약 의사비 등 추가 비급여 비용이 있는 경우 합산하여 안내해드리면 되겠습니다.

* 참고 * 본인부담금 계산시 원단위까지 계산되는 경우 원단위 절사해주시면 됩니다. 보통 공단에 청구했을 때도 본인부담금은 절사, 공단부담금을 절상하더군요.. 절사, 절상에 따라 10원씩 차이가 발생하기도 합니다.  

실무 중에 직접 본인부담금을 계산해야 했던 경우를 생각해보고 대략적인 예시를 정해서 계산방법을 정리해봤습니다.

기관에서 발생할 수 있는 상황은 여러 가지이기 때문에 모든 예를 만들어볼 수는 없지만,

기본적인 계산방법은 변하지 않습니다.

[급여비용 * 본인부담률 * 이용일수]의 기본 계산방법에서 입원 등 외박 기간이 있는 경우는 100%가 아닌 50%의 비용으로 계산한다는 것, 이때 입원(외박) 시 1회 연속 10일, 1개월 최대 15일이 비용 계산이 가능하다는 것을 기억해주시면 좋겠습니다. 

요양원 입소 중 입원할 경우 요양원 비용이 발생하냐고 물어보시면 10일간은 비용이 발생한다고 안내를 꼭 해 드려야 합니다. 왜 발생하냐고 물어보시면 입원으로 인해 퇴소하시는 것이 아니기 때문에 자리를 잡아두는 비용으로 보시면 된다는 식으로 안내하시면 되겠습니다. 

갑작스러운 퇴소로 비용 계산이 빠르게 진행되어야 하는 경우도 많이 있을 것입니다. 

가급적 퇴소가 예정되면 미리 말씀해주시길 담당 사회복지사에게 협조요청하시고 누락되는 금액이 없도록 미리 챙겨보시면 더 좋을 것 같습니다.

본인부담금 계산에 대한 궁금증이 조금은 해결되셨을까요?

항상 건강 조심하시고 오늘도 파이팅입니다.!!